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妊娠期应该选择哪种流感疫苗？如何接种？
流感季节妈妈们关心的首要问题就是流感病毒对妊娠期的影响。
既往流感大流行数据（包括 1918～1919 年、1957～1958 年及 2009～2010 年发生的大流行）显示，相比一般人群，孕妇的临床病程更严重，住院、入住 ICU 和死亡的风险也更高。此外，在 2009-2010 年大流行季，12% 的妊娠相关死亡归因于确诊或疑似甲型 H1N1 流感。
同时，孕期感染流感病毒可能与胎儿先天性异常有关。2013 年一篇纳入多项观察性研究 meta 分析显示，早期妊娠发生流感或流感样疾病与先天性异常风险增加有关（AOR 2，95%CI 1.62-2.48），包括唇裂（OR 3.2）、神经管缺陷（OR 3.3）、脑积水（OR 5.7）及先天性心脏缺陷（OR 1.6）。
既然流感母胎危害极大，那可否提前口服抗病药物，防患于未然？
一、需要口服抗病毒药物预防吗？
01. 尚未接触流感患者（暴露前），可以口服抗病毒药物预防吗？
解答：不常规推荐暴露前使用抗病毒药物。
但孕妇如存在有流感疫苗接种禁忌证、无法获取流感疫苗或预计接种流感疫苗后效力低下（例如由于免疫抑制或疫苗抗原与流行毒株不匹配）。一旦发现社区内有流感活动，应立即启动暴露前预防。
02. 接触过流感患者（暴露后），可以口服抗病毒药物预防吗？
解答: 不常规推荐暴露后抗病毒药物预防。
但孕妇暴露后 48 小时内无症状，且存在以下两种情况时，可考虑口服抗病毒药物预防：
1. 无法获取流感疫苗或预计接种流感疫苗后效力低下（例如由于免疫抑制或疫苗抗原与流行毒株不匹配），并且发生了家庭流感暴露。
2. 是流感并发症高危人群的家庭接触者，没有接种疫苗，并且发生了流感暴露。
03. 口服抗病毒药物预防流感的具体方案？
解答: 推荐预防剂量和疗程：
1、奥司他韦，每次 75 mg、一日 1 次，连用 7 日；
2、扎那米韦，每次 10 mg（一吸 5 mg，共 2 吸）、一日 1 次，连用 7 日。
注意：以上暴露前后预防的合理替代方法是对出现症状性疾病者早期启动治疗。
04. 流感季节，戴口罩还有用吗？
解答：推荐使用。
新冠之后，大家对于口罩的防治又开始新一轮的质疑，戴口罩对于预防病毒性呼吸道感染到底有效吗？
我国流感疫苗预防接种指南及产妇流感防治专家共识均未具体提及口罩在预防「流感」的作用及有效性。但来自文献综述分析，戴口罩对于预防呼吸道病毒感染依然具有一定保护作用。
2022 年一项系统综述，分析了不同类型口罩在呼吸道病毒感染疾病中的作用，结果显示对口罩佩戴（高依从性）可提供显著的保护效果（OR 0.43；95%CI， 0.23-0.82），且 N95 的防护效果可能更佳。
图源：参考文献
二、妊娠期流感治疗篇
05. 妊娠期流感病毒检测结果阴性，可以排除流感诊断吗？
解答：流感病毒检测结果阴性并不能排除感染，尤其是所用检测的灵敏度不足，或在发病后>4 日采集样本时，可能出现假阴性结果。因此流行病接触史和症状非常关键。
以下为流感与普通感冒临床特征对比图。
表 1. 流感与普通感冒
06. 孕期疑似流感诊断，抗体结果未出，可以抗病毒治疗吗？
解答：疑似诊断，推荐尽早用药（48 小时内）
我国 2019 年「孕产妇孕产妇流感防治专家共识」明确指出在流感流行季节，孕产妇出现流感样症状，在排除其他病因后，应尽早开始抗流感病毒治疗，不必等待病毒检测结果。
早期治疗（症状出现后不超过 48 小时）可降低入住 ICU 或死亡的风险。然而，发病时间超过 48 h 的重症患者依然可从抗病毒治疗中获益。
07. 孕期抗流感病毒治疗具体方案？
解答: 孕期抗流感病毒治疗方案与非孕期成人相同：
首选方案：奥司他韦，一次 75 mg、一日 2 次，连用 5 日
替代方案：扎那米韦，一次 10 mg（一吸 5 mg，共 2 吸）、一日 2 次，连用 5 日，或帕拉米韦，静滴单剂 600 mg（滴注时间至少 15 分钟）
注意：奥司他韦的常规疗程为 5 日；但对于免疫功能受损或重症患者，尤其是抗病毒治疗 5 日后呼吸道样本仍可检出流感病毒 RNA 的患者，可能需要延长疗程（不超过 10 日）。
三、妊娠期流感疫苗接种篇
我国指南明确推荐在流感季为所有孕妇（无论处于哪个妊娠阶段）、可能妊娠者或产后患者接种流感疫苗。
08. 妊娠期应该选择哪种流感疫苗？如何接种？
解答：推荐孕妇使用三价和四价灭活流感疫苗，接种 1 剂。
孕妇可以接种任何获批的灭活流感疫苗或重组流感疫苗。不应接种减毒活疫苗。我国流感接种指南明确指出 ≥ 9 岁儿童和成年人：仅需接种 1 剂。
表 2. 我国流感疫苗种类与适用人群（根据参考文献 7 制作）
四、妊娠期流感疫苗及抗病毒药物安全性
09. 抗流感病毒药物会增加胎儿畸形风险吗？
解答：目前尚无明确证据表明抗流感病毒药物增加胎儿畸形发生。
奥司他韦、扎那米韦、帕拉米韦均被美国食品药品管理局（FDA）归为妊娠期 C 类药物（慎用）。目前尚未发现对孕妇和胎儿有严重的不良反应，而治疗的益处（开篇）远大于其潜在的母胎危害。
2019 年一项美国纳入 716 例孕妇的前瞻性研究显示，使用奥司他韦的患者（n= 112）相比未使用该药者，重大先天异常、早产和小于胎龄儿的发生率相近。
另一项同样来自美国的研究，纳入 12,500 余例婴儿的回顾性研究显示，宫内暴露于奥司他韦的婴儿（n= 121）与无此暴露的婴儿相比，先天性异常的发生率相近，但肠旋转不良除外（13% vs 3.5%，OR 10.7，95%CI 1.8-45.2）。发现 3 例暴露于奥司他韦的患者发生了肠旋转不良，但需要进一步研究俩明确是否与药物使用有明确的因果关系。
10. 孕期接种流感疫苗会导致胎儿畸形吗？
解答：孕期接种流感疫苗，不增加胎儿畸形的发生风险。
我国 2019 年「孕产妇孕产妇流感防治专家共识」明确指出：孕期接种流感疫苗，不增加胎儿畸形的发生风险。既往对流感疫苗有严重过敏反应是接种流感疫苗的唯一禁忌证。
事实上，孕期接种流感疫苗不仅对母亲有保护作用，还可降低婴儿出生后头几个月内感染流感的风险。
产前母体免疫诱导产生大量的抗流感特异性血清 IgG，可以通过胎盘传递给胎儿；在哺乳期，抗流感特异性 IgA 可通过母乳传递给婴儿。6 月龄内的婴儿不适合接种流感疫苗，母亲接种疫苗是其获得免疫力的唯一途径。
科学审核：广东省第二人民医院妇产科 欧阳振波 副主任医师
本文首发于丁香园旗下专业平台：丁香园妇产时间
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参考资料：
1、中华医学会围产医学分会,《中华围产医学杂志》编辑委员会. 孕产妇流感防治专家共识 [J]. 中华围产医学杂志,2019,22（2）:73-78.
2、Luteijn JM, Brown MJ, Dolk H. Influenzaand..congenital anomalies: a systematic reviewand..meta-analysis. Hum Reprod 2014; 29:809.
3、Chambers CD, Johnson D, Xu R, et al. Oseltamivir usein. pregnancy: Risk of birth defects, preterm delivery,and..small for.gestational agein.fants. Birth Defects Res 2019; 111:1487.
4、Van Bennekom CM, Kerr SM, Mitchell AA. Oseltamivir exposurein. pregnancy and.the risk of specific birth defects. Birth Defects Res 2019; 111:1479.
5、uptodate，季节性流感和妊娠
6、uptodate，非妊娠成人季节性流感的治疗
7、国家免疫规划技术工作组流感疫苗工作组. 中国流感疫苗预防接种技术指南（2022—2023）[J] . 中华预防医学杂志, 2022, 56（10） : 1356-1386.
